王绪明：医生从诊断到治疗，遵照的是什么逻辑

不论是西医还是中医，都源于巫医，这是一个不争的事实。但医疗的发展与医生的诊断与治疗，到底应该遵循什么样的逻辑呢？这对于医生来说，应该是一个常识，但也是很多医生搞不清或者众说纷纭的争议焦点，今天，我从医疗损害鉴定的角度，来说说这个逻辑。

一、面对患者，我们首先看到了是患者的“症状”（包括患者的感觉即主诉），那么症状是什么？ 定义：疾病过程中机体内的一系列机能、代谢和形态结构异常变化所引起的病人主观上的异常感觉或某些客观病态改变。【所有的不舒服的感觉都叫症状，是一种信号。】

属性：具有双刃剑效应；由疾病引起的症状，绝多数是提醒和保护；病需要治疗，症状不一定要治疗，有病不一定有症状，有症状也不一定是病；【骨刺、高血压】

病在说话，人在防护；不过过多干预症状也只能治疗【只能适度干预】。

二、我们是通过症状，努力地找到病因。

病因【疾病认知的历史演化】分为：

1、远因：演化中‘不完美’【遗传缺陷、平衡】；【基因缺陷、人体设计、人类与环境适应】；

2、近因：病理生理解释【一切病因都有病理基础】。

追因：找发病部位：

1、找病原体【难】；

2、动物实验【病毒接种】；

3、扩大范围搜索【‘非典’追因】

遵循价值：演化的动力，帮助物种繁衍；‘生小病’【刺激人体免疫】，‘防大病’，学会与疾病共存。循证：【证据+经验+意愿】

三、根据症状与病因，给予患者一个说法即诊断。诊断【假设与验证的循证】。

神探福尔摩斯的原型，就是英国爱丁堡大学的外科医生，塑造福尔摩斯的作者，同样也是医生。

诊断：提出假设，收集证据，验证假设的不断循环。

能力：知识储备，始终保持开放的思维，发现和利用反常凝的能力。

要求：在健康和生命面前，没有人会容忍因平庸而导致的错误及后果。

福尔摩斯说过一句话：一旦你排除了所有的不可能，那么剩下的不管多么难以置信，就是真相。

四、搞清楚病因，并作出诊断之后，就是治疗【评价--循证】。

定义：用当前能获得的最好的研究证据，结合医生的专业技能和经验，并且考虑病人的价值和愿望，把这三者结合起来给病人制定治疗方案。

方法：定目标（必须基于患者需求）；用可量化、客观的、标准化的医学目标（数据和指标）去逼近患者的需求，目标匹配需求（愿望）及互动的过程。

分类：第五级证据是个人经验，最不可靠；

第四级证据是治疗前后对比，相对好一些；

第三级证据是对照研究，比第五级和第四级更可靠；

第二级证据是随机对照研究得到证据；

第一级证据【Meta（荟萃分析）】

目的：获得最佳治疗方案【医学上没有绝对的正确的最佳解决方案】。
医生遵循以上顺序及背后的逻辑，并随时根据症状来调整方案，与患者一起对付疾病，帮助患者自身康复。

这一切，都需要根据前人的经验总结并修正总结，形成临床诊治指南【是地板，不是天花板】，让更多的医生参照执行，这既是一个原则，也是一个基本方法，违反之后，给疾病“可乘之机”造成患者实质损害即医疗损害，也称医源性损伤（由于医疗人员【只要属于医院工作人员】的言谈、操作行为不慎以及医疗相关操作的副作用，而造成患者生理或心理上的损伤。）

作者：王绪明【具有临床医学、心理学、法医学、法学、经济学等高等教育背景和相应职业资格证，专注医疗损害鉴定和医疗纠纷预防的研究和教育培训】