章某某于2010年10月26日因“劳累后胸闷、气喘”到某市胸科医院（以下简称“医方”）门诊就诊，2010年11月16日因“反复咳嗽、咳痰、气喘五年，加重三月”住院治疗，2010年11月23日行全麻下左侧肺大疱切除术，2010年12月15日出院。2011年3月21日再次入住医方，3月24日行全麻下右肺大疱切除+胸膜固定术，4月7日晨患者突发神志不清，左侧肢体肌力丧失，请某脑科医院多次会诊，完善头颅CT等检查，考虑脑梗塞可能性大，并转入ICU抢救并对症治疗，经治疗，患者左下肢已可随意运动，左上肢仍无法活动，后于2011年5月13日出院。患者遗留左侧肢体偏瘫，生活不能自理。
某市某区卫生局于2011年11月曾委托某市医学会对本案进行医疗事故技术鉴定，认为医方在整个医疗过程中无违反诊疗规范、常规的过失行为；本病例不属于医疗事故。
因章某某不认可某市医学会的鉴定意见，某市某区卫生局于2013年12月委托某省医学会再次行医疗事故技术鉴定，认为医方存在一定处置不当因素，本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担轻微责任。
章某某对某省医学会的鉴定意见仍有异议。双方多次沟通，但未能达成一致意见，并于2016年11月在某市医患调解委员会终止调解。此后，章某某于2017年、2018年、2019年向某市卫生和计划生育委员会、某省卫生和计划生育委员会、某省卫生健康委员会信访，但均未能解决争议。
2020年1月，章某某诉至法院，申请医疗损害鉴定。因案件审理需要，某市某区人民法院委托我中心根据现有材料就某市胸科医院对章某某的诊疗行为是否存在过错，如有诊疗过错行为，与患者的损害后果是否存在因果关系及原因力大小、伤残等级、营养期、护理期出具医疗损害鉴定意见。
（一）病历摘要
1.2010年10月26日某市胸科医院门诊病历摘要：劳累后胸闷、气喘6年。患者从04年开始出现干重活、劳累后胸闷、气喘，休息后可自行缓解。一周前摄胸部CT示两肺多发肺大疱，肺气肿，拟行手术。PE：神清，两肺呼吸音粗。IMP：两肺多发肺大疱、COPD。
2.2010年11月16日至2010年12月15日某市胸科医院住院病历
因“反复咳嗽、咳痰、气喘五年，加重三月”入院。患者无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，活动后喘息，三月前症状加重，于外院就诊，予祛痰、平喘等治疗后症状有所缓解。胸部CT见两肺多发薄壁透亮区，患者仍偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，活动后气喘，为进一步治疗入院。
入院后完善相关检查，2010年11月23日行全麻下左侧肺大疱切除术，手术顺利，术后予止血、祛痰、平喘、抗感染等治疗，患者曾有左肺持续漏气，予胸膜腔内注射粘连剂后缓解，顺利拔除胸管。
出院诊断：慢性阻塞性肺病、肺气肿、肺大疱、高血压病。
3.2011年3月21日至2011年5月13日某市胸科医院住院病历
患者因“反复咳嗽咳痰伴胸闷气促五年”入院。患者五年前开始每逢天气转凉时即出现咳嗽咳痰，伴活动后胸闷气促，在当地医院诊断“慢性支气管炎、肺气肿”，反复抗炎祛痰治疗，2010年11月因自觉胸闷加重至江苏省中医院查胸部CT示“慢性阻塞性肺病、两肺多发大疱”，后入我院，完善检查，于2010年11月23日行全麻下左肺大疱切除术，术后患者出现持续创面漏气，给予抗炎、胸腔内注入粘连剂等治疗，三周后拔除胸管，此后患者恢复良好，出院休养已三月，自觉胸闷较术前缓解，今日要求行右肺大疱切除术再次入院。现患者病程中无头痛头晕，无视物模糊，轻咳，咳少量白粘痰，无黄脓痰，无咯血，无胸痛，无午后低热及晚间盗汗，无心悸，无恶心呕吐，无消瘦乏力，食欲食纳尚可，大小便未见明显异常，晚间可平卧。否认食物及药物过敏史。
入院后完善术前检查，经全科讨论，于3月24日行全麻下右肺大疱切除+胸膜固定术，术程顺利，术后给予抗炎、祛痰、解痉平喘治疗，患者出现创面漏气，及时给予调整胸管位置，保持引流通畅。4月7日晨患者突发神志不清，左侧肢体肌力丧失，请某脑科医院多次会诊，完善头颅CT等检查，考虑脑梗塞可能性大，会诊后转入我院ICU抢救，入ICU后给予加强抗感染、化痰、抑酸、活血化瘀、脑保护、补液及对症支持治疗。4月8日夜间患者恢复神志，呼吸功能逐渐恢复，于4月10日顺利拔除气管插管，后转回我科，4月30日拔除右胸引流管，现患者复查全胸片见右肺复张可。经治疗，患者左下肢已可随意运动，左上肢仍无法活动，目前患者外科情况已稳定，建议患者转外院神经内科进一步诊治。给予出院。
出院情况：右胸手术切口愈合良好，双肺听诊呼吸音清，无干湿啰音。双下肢肌力可，左上肢仍不能活动，并见肌肉萎缩表现。
出院诊断：慢性阻塞性肺病、双肺大疱切除术后、肺部感染、急性脑血管意外。
2011年3月24日手术记录：手术方式：右肺大疱切除+胸膜固定术。手术经过：探查见右肺与胸壁粘连，予分离粘连，探查见右肺气肿，右肺上、下叶数枚肺大疱，直径1-5不等，相互融合。予直线切割缝合器切除大疱（击发75mm钉仓4枚）。右肺上叶后段约3X4cm病灶与胸壁粘连，分离粘连后有破损。因局部组织较厚，无法用直切切割闭合器切除，改用3-0滑线缝合修补。冲洗胸腔，水试漏可见钉眼及缝合处针眼少许漏气，漏气处表面贴“奈维”补片。游离下肺韧带，创面彻底止血，右胸内注入滑石粉行胸膜固定。
病程记录：
2011年3月23日10：15：入院后完善检查，血气分析检查（2011年3月22日）：PH 7.41，动脉血氧分压154mmHg，动脉血二氧化碳分压41mmHg，动脉血压饱和度99%（非吸氧）；心电图示窦性心律，P波Ⅱ、Ⅲ、aVF电压增高。患者病情提交科内讨论后决定明日行全麻下右肺大疱切除术，向患者及家属告知手术风险。患者拒行心脏超声检查。今日给予抗感染、祛痰、解痉平喘作为手术前准备。
2011年4月7日07：35：患者昨日复查床边胸片见右上肺仍见无纹理区，皮下气肿蔓延至左胸皮下，故陪同患者行胸部CT平扫，见右肺压缩约25%，两侧胸壁皮下气肿，纵隔气肿，给予调整胸管位置，见引流通畅。患者今日05：25突发左侧肢体肌力丧失，不能言语，大小便失禁，改一级护理，告知病重，监测生命体征，查血气分析：PH 7.45，动脉血氧分压192mmHg，动脉血二氧化碳分压43mmHg，动脉血压饱和度100%（吸氧），右侧两根胸管在位，通畅，仍见漏气。考虑脑血管意外可能性大，嘱给予甘露醇静滴防止颅内高压，向患者家属告知病情为重，另请神经内科急会诊。
2011年4月7日10：07会诊记录：某脑科医院神经内科急会诊：患者双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力低，腱反射（+），病理征（+），右侧正常，考虑脑卒中。陪同患者行头颅CT检查，未见脑实质明显异常，可见颅底积气，拟再次请脑科医院神经科会诊。
2011年4月7日13：16：今日与患者家属沟通病情，告知：患者头颅CT未见出血灶，目前考虑脑梗塞可能，病情为重，建议转专科医院或神经内科进一步治疗，患者家属拒绝，并拒绝在医患沟通记录签字。
2011年4月7日17：05会诊记录（某脑科医院神经内科急会诊）：查看患者，床边查体后分析病情考虑脑梗死可能性大，建议给予拜阿司匹林鼻饲、疏血通及纳洛酮静脉滴注活血化瘀、改善脑循环，注意观察意识及瞳孔变化，今日告知病危。向患者家属告知会诊意见。
2011年4月7日19：30转入ICU继续治疗。反复向家属交代病情，家属表示理解，但拒绝签字，已向医务处备案。
2011年4月7日20：28抢救记录：患者入室后予留置胃管，胃肠减压，急查血气分析示：PH 7.15，PCO2 35，PO2 96，Lac>15，BE-15.6，予复方氯化钠积极扩容治疗，5%碳酸氢钠纠酸。19：25患者突发全身抽搐，心率上升至180次/分左右，SPO2下降至70%，患者呼吸急促，吸气三凹征明显，考虑脑梗死致癫痫样大发作，遂予地西泮5mg静推控制癫痫发作后患者症状缓解。19：35患者舌根后坠明显，予留置鼻咽通气道减轻气道阻塞。20：00患者再次出现全身抽搐，再予地西泮静推控制癫痫发作，再予地西泮持续静滴。患者频繁出现癫痫样发作，提示脑部症状有所进展，预后极差，随时可出现呼吸、心跳骤停等突发状况。再次与患者家属交待病情，可能随时需紧急气管插管，抢救生命，患者家属表示理解，全力抢救，仍拒绝签字。
2011年4月8日00：11抢救记录：患者病情呈进行性恶化，21：15予地塞米松静推，减轻脑水肿，21：30复查血气分析示PH 7.54，PCO2 40，PO2 56，SAO2 92%。患者尿色浑浊，予急查尿常规示隐血2+，尿比重1.01，继续观察，予呋塞米静推利尿，维持尿量。23：30左右患者突再次出现癫痫发作，深大呼吸，吸气三凹征明显，SPO2下降至75%左右，遂予加大面罩氧流量效不佳，改简易呼吸器、手法开放气道辅助通气；同时联系家属，告知病情，目前呼吸衰竭，持续缺氧可导致脑水肿加重，急需行气管插管术，挽救生命。患者家属表示理解，反复劝说后签字同意气管插管。医患沟通仍拒绝签字，拒绝行动静脉置管术。遂行气管插管术，患者昏迷，故未使用镇静药物，罗库溴铵肌松后顺利置入气管插管，接呼吸机辅助通气。
2011年4月8日10：44：患者老年男性，诊断考虑：右肺大疱切除术后、慢性阻塞性肺病、脑梗死可能性大。目前存在问题：1.患者突发神志不清，左侧肢体肌力丧失，头颅CT未见颅内高密度影，脑科医院会诊认为脑梗死可能性大。昨晚夜间多次出现癫痫样大发作，提示脑部病灶进展，目前继予脱水、活血化瘀、控制癫痫发作、脑保护等对症支持治疗，患者一般情况极差。
2011年4月9日08：45：患者昨晚间恢复神志，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
2011年4月10日08：46：患者神志及呼吸功能恢复可，经脱机过度，地塞米松静推减轻气道水肿后于昨日下午13：30顺利拔除气管导管，16：15、21：30复查血气分析未示特殊异常。
2011年4月13日转出ICU，转入胸外科继续治疗。
2011年4月26日：患者右上胸腔引流管在位，仍可见持续漏气，引流液少。
2011年4月30日：患者右上胸腔引流管在位，未见明显漏气。夹管后未觉胸闷加剧，重新开放后无漏气，给予拔除胸管。
2011年5月12日：今日全胸片见两肺野清晰，右上少许无纹理区，未见皮下气肿及肺部感染表现，左下肢目前肌力Ⅳ度，但目前左上肢仍运动障碍，肌力Ⅰ度，目前患者要求出院回当地医院神经内科继续治疗，予办理出院。
《医患沟通备忘录》：2011年3月21日、2011年3月23日术前行医患沟通，分别有捺印和患者家属章某签字。
2011年3月23日《授权委托书》中委托人栏有捺印，受委托人签名：两位家属签字。
2011年3月23日《肺大疱切除术知情同意书》：手术可能发生的风险及医生的对策：包括术后心脑血管意外，可致死亡；……肺部长期漏气，需长期带管或再次手术解决；……患者授权亲属签名：两位家属签字。
《医用植入材料知情同意书》：直线型切割吻合器和钉仓（TLC75型号，单价3500元）1只，直线型切割吻合器和钉仓（TCR75型号，单价2600元）3只。有一位家属签字。
（二）法医学检验
1.检验方法
按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。
2.体格检查
自述：左侧肢体偏瘫，喘不过气，气管歪，身体右斜，锁骨半边高低不平。
查体：神清语明，精神可，呼吸稍促，对答切题，轮椅推行入室，查体合作。头颅无畸形，双眼球活动正常，双侧鼻唇沟对称，口角无明显歪斜。左侧胸壁腋下有一斜行手术瘢痕，其下方有两处不规则引流瘢痕，左胸前壁上方有一不规则引流瘢痕；右侧胸壁腋下有一斜行手术瘢痕，其下方有一引流瘢痕，右胸前壁上方有两处不规则引流瘢痕。颈前偏左侧有一横行手术瘢痕。右侧上、下肢肌力5级，左上肢肌力2-3级，左下肢肌力2级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
3.影像学检查
2010年10月21日胸部CT片示：两肺多发肺大疱，肺气肿。
2011年3月21日胸部CT片示：左肺大疱切除术后改变，左肺复张可；右肺多发肺大疱，肺气肿。
2011年4月7日08：10头颅CT片示：脑实质未见明显异常，颅底少许积气影。
2011年4月11日头颅CT片示：右侧大脑半球肿胀，脑内未见明显异常密度影。
2011年4月19日头颅CT片示：右侧基底节区腔梗。
2011年4月28日头颅MRI片示：脑内多发腔隙性脑梗塞，右侧额顶叶新鲜病灶，老年性脑改变。
2011年4月28日胸部CT片示：双侧肺大疱切除术后，右侧气胸，右侧胸膜增厚。
2017年7月23日胸部CT片示：双侧肺大疱切除术后，双肺复张可，右侧胸膜增厚。
2019年7月19日头颅CT片示：老年脑，脑萎缩改变，脑内多发腔隙性脑梗塞。
根据委托方的鉴定要求，我们对送检病历资料进行了文证审查、组织医患双方召开了鉴定听证会，根据相关医学知识、临床诊疗规范及司法鉴定实践结合临床专家意见综合分析如下：
（一）基本情况
章某某，男，1949年3月生，于2010年10月26日因“劳累后胸闷、气喘”到某市胸科医院门诊就诊，2010年11月16日因“反复咳嗽、咳痰、气喘五年，加重三月”住院治疗，2010年11月23日行全麻下左侧肺大疱切除术，术后患者恢复良好。
2011年3月21日再次入住医方，3月24日行全麻下右肺大疱切除+胸膜固定术，术后抗感染等治疗。患者出现创面漏气及皮下气肿，予调整胸管位置，保持引流通畅，加强营养支持促进创面愈合。
2011年4月7日晨患者突发神志不清，左侧肢体肌力丧失，不能言语，大小便失禁，考虑脑血管意外可能性大，请某脑科医院神经内科会诊，行头颅CT检查未见脑实质明显异常，可见颅底积气；再次请神经内科会诊，予抗凝、活血化瘀、改善脑循环等治疗并转入ICU。当天夜间患者多次出现癫痫样大发作，病情呈进行性恶化，急行气管插管、呼吸机辅助通气。4月8日晚患者恢复神志，4月9日下午顺利拔除气管导管，4月13日转回胸外科继续治疗。患者仍有持续创面漏气，经治疗逐渐好转，4月30日拔除胸腔引流管。经治疗，患者左下肢已可随意运动，左上肢仍无法活动，后于2011年5月13日出院。
（二）关于某市胸科医院的诊疗行为及因果关系分析
1.根据患者病史、症状体征及辅助检查结果，其“双侧肺大疱、慢性阻塞性肺病、肺气肿”等临床诊断成立。医方给予先后两次实施“肺大疱切除术”，手术指征明确，诊疗过程符合医疗常规。第一次术后复查影像片示病灶切除满意，患者恢复良好。
2.送检材料显示，医方于第二次手术前进行了医患沟通（《医患沟通备忘录》），并签署《肺大疱切除术知情同意书》，告知了手术相关风险，有患者家属签字及授权委托书，履行了告知义务。
3.送检病历原件中有2011年3月22日血气分析报告，该报告显示结果在临床上可以出现。患者术前无明显手术禁忌，第二次手术方案选择合理，手术过程顺利。
4.患者术后发生创面漏气、皮下气肿，是肺大疱切除手术的常见并发症。医方经调整胸管位置，保持引流通畅等对症处理后，创面漏气、皮下气肿逐渐吸收好转。
5.患者于第二次手术后13天发生脑梗塞为手术少见并发症，与多方面因素有关。可能与患者自身因素（30年烟酒史）、术后卧床（病情需要）、补液量不足、饮食减少、止血药的使用等因素均存在一定的关联性。审查长期及临时医嘱单，医方术后补液量不足，不当使用利尿剂使血液浓缩，包括血凝酶的应用也增加了脑梗塞的风险。医方在术后处置方面没有尽到足够的注意义务，存在一定的过错。
6.患者发生脑血管意外后，医方多次请神经内科会诊并给予抗凝、活血化瘀、改善脑循环等对症治疗，病情加重后转入ICU抢救治疗，经治疗后患者病情恢复尚可。患者目前遗留左侧肢体偏瘫为脑梗塞的后遗症。
综上所述，章某某术后发生脑梗塞为手术少见并发症，难以完全避免。某市胸科医院在对章某某的诊疗过程中，术后处置方面存在一定过错，与章某某术后发生脑梗塞等损害后果之间存在一定的因果关系，建议为轻微因素。
鉴定时检查章某某神清语明，精神可，呼吸稍促，对答切题，轮椅推行入室，查体合作。头颅无畸形，双眼球活动正常，双侧鼻唇沟对称，口角无明显歪斜。双侧胸壁腋下方手术瘢痕遗留，另有多处引流瘢痕遗留。右侧上下肢肌力5级，左上肢肌力2-3级，左下肢肌力2级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。根据目前情况，比照《医疗事故分级标准（试行）》标准（三级伤残）第19条之规定，被鉴定人章某某目前遗留左侧肢体偏瘫（肌力3级以下）评为三级伤残。
（三）关于营养期、护理期：根据其病情、治疗及目前恢复情况，比照（GA/T 1193-2014）《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第4.7条、第4.9条、第7.4条、第7.6.2条及附录A.6条之规定，针对医方的诊疗过错因素综合考虑，本次鉴定建议给予180日营养支持及两年一人护理为宜。
1.某市胸科医院在对章某某的诊疗过程中存在一定的过错，与章某某术后发生脑梗塞等损害后果之间存在一定的因果关系，建议为轻微因素；
2.被鉴定人章某某目前遗留左侧肢体偏瘫（肌力3级以下）评为三级伤残；
3.针对医方的诊疗过错因素，建议给予180日营养支持及两年一人护理为宜。
陕公网安备61011102000452号
